秀屿区医院

检查申请单
住院号:{住院号}姓名:{病人姓1} 性别: {性别} 年龄: {年龄} 病床号: {床号}

开单科别: {病人科室} 发送科别 {发送科别} 申请单号申请单号

症状：

请输入主诉

体征：

临床诊断：{临床诊断}

其他诊断：

化验结果：

注意事项：

检查类别：{检查类别}

检查项目：

{检查项目}

总价：{检查费用}

开单医生：{医师姓名} 申请时间：{申请时间}

检查科室地址：{科室地址}

项目备注：{项目备注}