传染病报告卡填写界面调整

*所有内容填写均为鼠标点击选择或打字输入，取消鼠标滚轮选择输入

报告卡编号（按照报告卡提交的时间顺序自动生成）：00001

*患者姓名：

患儿家长姓名（18岁以下及80岁以上必填）：

*身份证号码：

*性别：

*出生日期：

*年龄：

*人群分类（下拉选择）：(散居儿童 (幼托儿童 (学生 (教师 (保育员及保姆 (餐饮食品业 (公共场所服务员 (商业服务 (医务人员 (工人 (民工 (农民 (牧民 (渔/船民 (海员及长途驾驶员 (干部职业 (离退人员 (家务及待业 (其他

患者工作单位/学校班级（除散居儿童、农民、家务及待业外，其他均需填写工作单位，幼托儿童、学生需填写学校班级）：

*联系电话：

*患者属于（下拉选择）：(本县区 (本市其他县区 (本省其他地市 (其他省 (港澳台 (外籍

*现住址： 省 市 县（市/区） 镇 村（街道） 号

*病例分类（下拉选择）：(疑似病例 (临床诊断病例 (确诊病例

*诊断状态（下拉选择）：(未分类 (急性 (慢性

*发病日期： 年 月 日

*诊断日期及时间： 年 月 日 时

*传染病疾病诊断：

甲类：(鼠疫 (霍乱

乙类：(传染性非典型肺炎 艾滋病（(HIV (艾滋病病人） 病毒性肝炎（(甲型 (乙型 (丙型 (丁型 (戊型 (未分型） (脊髓灰质炎 (人感染高致病性禽流感 (麻疹 (流行性出血热 (狂犬病 (流行性乙型脑炎 (登革热 炭疽（(肺炭疽 (皮肤炭疽 (未分型） 痢疾（(细菌性 (阿米巴性） 伤寒（(伤寒 (副伤寒） (人感染H7N9禽流感 肺结核（(利福平耐药 (病原学阳性 (病原学阴性 (无病原学结果） (流行性脑脊髓膜炎 (百日咳 (白喉 (新生儿破伤风 (猩红热 (布鲁氏菌病 (淋病 梅毒（(一期 (二期 (三期 (胎传 (隐性） (钩端螺旋体病 (血吸虫病 疟疾（(间日虐 (恶性虐 (未分型） 新型冠状病毒感染（(无症状感染 (轻型 (中型 (重型 (危重型）

丙类：(流行性感冒 (流行性腮腺炎 (风疹 (急性出血性结膜炎 (麻风病 (流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒 (黑热病 (包虫病 (丝虫病 (除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病 (手足口病

其他法定管理及重点监测传染病：(不明原因肺炎 (中东呼吸综合征（MERS） (埃博拉出血热 (寨卡病毒病 (AFP (儿童不明原因急性肝炎 (人感染动物源性流感 (猴痘 (非淋菌性尿道炎 (尖锐湿疣 (生殖器疱疹 (水痘 (肝吸虫病 (生殖道沙眼衣原体感染 (恙虫病 (森林脑炎 (人感染猪链球菌 (人粒细胞无形体病 (不明原因 (发热伴血小板减少综合征

*报告医生：

*报告日期及时间（根据当前填报的系统时间自动生成，不允许修改）： 年 月 日 时

乙肝附卡

HBsAg阳性时间：(＞6个月 (6个月内由阴性转为阳性 (既往未检测或结果不详

首次出现乙肝症状和体征的时间： 年 月

本次ALT：

抗HBcIgM 1:1000检测结果：(阳性 (阴性 (未测

肝穿检测结果：(急性病变 (慢性病变 (未测

恢复期血清HBsAg阴转，抗HBs阳转：(是 (否 (未测

传染病审核界面需要如下信息列表

编号	是否审核	姓名	性别	年龄	身份证号码	职业	疾病名称	诊断日期	报告日期	报告医师	报告科室

性病附卡

患者姓名： __________ (患儿家长姓名：__________ )

性别： □男1 □女2 实足年龄： 岁

现常住址：□本市1 □本省其它市2 □外省 □港澳台4

户籍：□本市1 □本省其它市2 □外省3 □港澳台4 □外籍5	文化程度：□文盲1 □小学2 □初中3

□高中或中专4 □大专及大学5 □研究生6

婚姻状况：□未婚1 □在婚，与配偶同住2

□在婚，与配偶分居5 □离异4 □丧偶5 □其他6
就诊原因：□出现症状就诊1 □主动就诊做性病检查（无症状）2 □性伴或配偶患性病就诊或性伴通知3 □婚前检查4

□孕前检查5 □产前检查6 □其它科室转诊7 □其它医院转诊8 □其它9
最可能的

感染来源	□异性商业性伴1 □配偶2 □异性固定性伴3 异性非固定(□网络交友4 □非网络交友5)

□男男性行为6 □其它____________7
人群类别

最可能的	□女性性工作者1

□采供销人员6

□企事业单位职员11	□男男性行为者2

□离退休老年人7

□干部/公务员12	□吸毒者3

□长途司机8

□军人/警察13	□外出打工农民工4

□出租车司机9

□工人14	□个体户/私营业主5

□餐饮/娱乐服务人员10

□农林牧渔民15
□青年学生16	□家务17	□无业18	□其他19（请注明）_________________________
曾做过HIV抗体筛查吗：□是1 (□阴性1 □不知道结果2 □阳性待复检3) □否2
□梅毒	症状/体征（可多选）：

□性接触部位溃疡1 □淋巴结肿大2

□皮疹(如掌跖红斑/扁平湿疣/玫瑰糠疹等)/脱发3

□皮肤黏膜结节性梅毒疹/树胶肿4

□骨梅毒5 □眼梅毒6 □耳梅毒7

□神经梅毒8 □心血管梅毒9

□其它内脏梅毒(呼吸道/消化道/肝肾等)10

□其它症状/体征11

□无症状/体征12	实验室检查方法及结果（可多选）：

□RPR/TRUST (□阳性1 滴度1︰_____ □阴性2 □未做3)

□TPPA/TPHA (□阳性1 □阴性2 □未做3)

□TP-ELISA/化学发光法 (□阳性1 □阴性2 □未做3)

□TP暗视野镜检 (□阳性1 □阴性2)

□其它检测方法_____________ (□阳性1 □阴性2)
脑脊液检测（可多选）：□常规未做

常规：蛋白含量：_ mg/L 白细胞计数：_ 个*106/L

抗体检查：TPPA(□阳性1 滴度1︰_____ □阴性2 □未做3)

RPR/TRUST (□阳性1 滴度1︰_____ □阴性2 □未做3)
梅毒分期： □一期梅毒1 □二期梅毒2 □三期梅毒3 □隐性梅毒4 □胎传梅毒5

病例分类： □疑似病例1 □确诊病例2
患者是否在本院治疗：□是 □否（跳至下栏“就诊日期”）

梅毒治疗：

□苄星青霉素 剂量： 疗程： 周或____天

□头孢曲松钠 剂量： 疗程： 周或____天

□青霉素钠 剂量： _______ 疗程： 周或____天

□米诺环素 剂量： 疗程： 周或____天

□其它___________ 剂量： ______ 疗程： 周或____天

□淋病	症状/体征（可多选）：

□尿痛/尿急/尿道分泌物1 □女性下腹疼痛2

□宫颈充血/粘液脓性分泌物3 □咽部不适4

□附睾和睾丸肿胀/疼痛5 □直肠疼痛/分泌物

□眼结膜分泌物7 □其它症状/体征8

□无症状/体征9	实验室检查方法及结果（可多选）：

□涂片革兰染色镜检：

多形核白细胞内革兰阴性双球菌 (□查见1 □未见2)

□淋球菌培养 (□阳性1 □阴性2)

□核酸检测 (□阳性1 □阴性2)

□其它检测方法______________ (□阳性1 □阴性2)

□未做
病例分类： □疑似病例1 □确诊病例2
患者是否在本院治疗：□是 □否（跳至下栏“本次是否进行梅毒检测”）

淋病治疗：
□头孢曲松钠 剂量： 疗程： 周或____天

□大观霉素 剂量： 疗程： 周或____天

□其它1________________ 剂量： 疗程： 周或____天

□其它2________________ 剂量： 疗程： 周或____天

□其它3________________ 剂量： 疗程： 周或____天
□衣原体感染	症状/体征（可多选）：

□尿痛/尿急/尿道分泌物1 □女性下腹疼痛2

□宫颈充血/粘液脓性分泌物3 □咽部不适4

□附睾和睾丸肿胀/疼痛5 □直肠疼痛/分泌物6

□眼结膜分泌物7 □其它症状/体征8

□无症状/体征9	实验室检查方法及结果（可多选）：

□抗原检测 (□阳性1 □阴性2)

□核酸检测 (□阳性1 □阴性2)

□其它检测方法________ (□阳性1 □阴性2)

□未做
病例分类： □确诊病例1
患者是否在本院治疗：□是 □否（跳至下栏“本次是否进行梅毒检测”）

衣原体感染治疗：

□米诺环素 剂量： 疗程： 周或____天

□克拉霉素 剂量： 疗程： 周或____天

□其它1________________ 剂量： 疗程： 周或____天

□其它2________________ 剂量： 疗程： 周或____天

□其它3 _______________ 剂量： 疗程： 周或____天
□尖锐湿疣	症状/体征（可多选）：

□生殖器部位赘生物1

□肛门部位赘生物2

□其它症状/体征3	实验室检查：□未做

HPV核酸检测：

□阳性1 □阴性2

病理：□阳性 □阴性	□生殖器疱疹	症状/体征（可多选）：

□生殖器部位水疱/糜烂/溃疡1

□肛门部位水疱/糜烂/溃疡2

□其它症状/体征3	实验室检查：□未做

HSV抗体：□阳性 □阴性

HSV抗原或核酸检查：

□阳性 □阴性
病例分类：□临床诊断病例1 □确诊病例2
病例分类：□临床诊断病例1 □确诊病例2
本次是否进行梅毒检测(非梅毒病例)： □是1 □否2
就诊日期 年 月 日

诊断日期 年 月 日

填卡日期 年 月 日	报告医生

报告科室 □皮肤科 (妇产科 (泌尿科 (其他

报告单位

食源性疾病报告卡填写界面

基本信息：

*发病时间： 年 月 日 时 分

*就诊时间： 年 月 日 时 分

*患者姓名：

*性别：

*出生日期：

*联系电话：

*职业（下拉选择）：(散居儿童 (幼托儿童 (学生 (教师 (保育员及保姆 (餐饮食品业 (公共场所服务员 (商业服务 (医务人员 (工人 (民工 (农民 (牧民 (渔/船民 (海员及长途驾驶员 (干部职业 (离退人员 (家务及待业 (其他

患者工作单位/学校班级（除散居儿童、农民、家务及待业外，其他均需填写工作单位，幼托儿童、学生需填写学校班级）：

*是否住院：(是 (否

*是否死亡：(是（死亡日期： 年 月 日 时 分） (否

*患者属于（下拉选择）：(本县区 (本市其他县区 (本省其他地市 (其他省 (港澳台 (外籍

*现住址： 省 市 县（市/区） 镇 村（街道） 号

暴露信息：

*进食食品名称：

*食品类型（下拉选择）：(肉与肉制品 (蔬菜类及其制品 (水果类及其制品（包括果脯及蜜饯） (水产动物及蜜饯 (婴幼儿食品 (乳与乳制品 (蛋与蛋制品 (饮料与冷冻饮品类 (包装饮用水（含桶装水） (粮食及其制品（含淀粉糖类、焙烤类及各类主食） (豆与豆制品 (坚果籽类及其制品 (菌类及其制品 (酒类及其制品 (糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 (藻类及其制品 (油脂类 (调味品 (保健品 (其他食物 (多种食物 (混合食物 (不明食物

*食品加工包装方式（下拉选择）：(餐饮服务业 (家庭自制 (预包装 (散装（包括简易包装） (其他

*食品品牌：

*可疑食品来源（下拉选择）：(家庭自制 (餐馆饭店 (街头摊点/食品店 (单位或学校食堂 (网络外卖 (超市/便利店 (农村宴席 (零售/农贸市场 (其他

*具体地点： 省 市 县（市/区） 镇 村（街道） 号

*进食/购买时间： 年 月 日 时 分

*进食人数： 人

*其他人是否发病（下拉选择）：(是 (否 (未知

症状信息：

(腹泻（下拉选择：(水样便 (稀便 (米泔样便 (粘液便 (脓血便 (洗肉样便 (鲜血样便 (黑便 (其他 ） 次/天 (腹痛 (恶心 (呕吐 次/天 (发热 ℃ (头痛 (发绀 (麻木 (呼吸困难 (吞咽困难 (面色潮红 (视物模糊 (眼睑下垂 (抽搐 (昏迷 (其他

诊断结论：

诊断结果（下拉选择）：(急性胃肠炎 (感染性腹泻 (细菌性 (病毒性 (寄生虫性 (化学性 (有毒动植物性 (真菌性 (其他食源性疾病

检测结果：

病情等级：(普通病例 (急症病例 (危重病例 (濒危病例 (死亡病例

接诊医生:

*报告日期及时间（根据当前填报的系统时间自动生成，不允许修改）： 年 月 日 时

死亡报告卡填写界面

*死者姓名：

*身份证件类别：(身份证 (户口簿 (护照 (军官证 (港澳通行证 (驾驶证 (台湾通行证 (其他法定有效证件

*身份证件号码：

*性别：

*出生日期： 年 月 日

*年龄：

*民族：

*婚姻状况（下拉选择）：(未婚 (已婚 (丧偶 (离婚 (未说明

*文化程度（下拉选择）：(初中及以下 (高中 (技校 (中专 (大专 (大学 (研究生

*个人身份（下拉选择）：(公务员 (专业技术人员 (职员 (企业管理者 (工人 (农民 (学生 (现役军人 (自由职业者 (个体经营者 (无业人员 (离退休人员 (其他

*死亡日期： 年 月 日 时 分

*死亡地点：

*死者生前工作单位/学校班级：

*户籍类型（下拉选择）：(本县区 (本市其他县区 (本省其他地市 (其他省 (港澳台 (外籍

*户籍详细地址：

*死者生前常住详细地址：

*可联系家属姓名：

*可联系家属电话：

*家属联系详细地址或工作单位:

*直接导致死亡的疾病（a）： 发病至死亡时间间隔：

导致（a）发生的疾病（b）： 发病至死亡时间间隔：

导致（b）发生的疾病（c）： 发病至死亡时间间隔：

导致（c）发生的疾病（d）： 发病至死亡时间间隔：

其他疾病诊断：

*根本死亡原因：

*最高诊断单位（下拉选择）：(三级医院 (二级医院 (乡镇卫生院或社区卫生服务机构 (其他

*最高诊断依据（下拉选择）：(临床 (临床+理化 (尸检 (病理 (手术 (死后推断 (不详

*住院/门诊号：

*填卡医师：

填卡日期及时间（根据当前填报的系统时间自动生成，不允许修改）： 年 月 日 时

调查记录（死因不明或医院外死亡时必填）：

死者生前病史及发病至死亡过程：

被调查者姓名：

与死者关系：

联系电话：

详细联系地址或工作单位：

调查日期： 年 月 日